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Covid-19 y la alteración de la coagulación sanguínea
SALUD | | 2020-06-29 |
Agencias.- En la sangre, el coronavirus altera la respuesta de las células de la defensa del organismo, produciendo una respuesta inmune trombótica; es decir, una tendencia a formar coágulos derivada de ese trastorno de la respuesta inmunológica, declaró la doctora especialista en hematología María del Carmen Páez Arámburo, quien destacó en entrevista para EL DEBATE que el diagnóstico precoz de los trastornos hematológicos es importante para salvar vidas y atender casos complicados de COVID-19 eficazmente.

Respuesta inmune trombótica
De acuerdo con la especialista, en la sangre de los afectados por coronavirus se activa la coagulación sanguínea, porque ocurre en ellos el síndrome de activación macrofágica, en el que las células inmunes encargadas de fagocitar (consumir, comer o retirar las bacterias, los virus y las células malignas o tejido muerto en el organismo) se diseminan en el torrente sanguíneo de forma disfuncional, provocando inflamación en todo el cuerpo.

La doctora explica que este fallo de la respuesta inmune no es de inmunodeficiencia, sino al contrario: «Parecen haber tenido una respuesta inmune exagerada responsable de este final. En la fisiopatología se observa proliferación descontrolada de las células T (un tipo de linfocito), activación excesiva de los macrófagos (células inflamatorias), hipersecreción de citocinas proinflamatorias (sustancias celulares que favorecen la inflamación), interleucinas (IL) 1 y 6 e interferón gamma y alfa», donde las interleucinas e interferón favorecen la actividad de los macrófagos.

Además, destacó que estas alteraciones fueron encontradas en estudios de pacientes que cursaban la enfermedad COVID-19 de forma grave, por lo que tener un diagnostico precoz ayudaría a disminuir la mortalidad.

Entendiendo la falla
La doctora Páez Arámburo explicó que cuando ocurre la respuesta inmune trombótica, se produce una inflamación generalizada que daña la pared interna de los vasos sanguíneos o endotelio, en especial aquellos cercanos a los alveolos pulmonares, el sitio de ataque de COVID-19, lo que desencadena la activación de todo el mecanismo o cascada de coagulación en el cuerpo; de esta forma se terminarán de formar microtrombos en la coagulación sanguínea, provocando falta de oxigenación de los tejidos (hipoxemia), pero además algunos pacientes también desarrollan una trombosis en vasos sanguíneos más grandes, como venas y arterias, que acompañado a la respuesta inmunitaria descontrolada mediante los macrófagos, se dará una activación patológica de la trombina (proteína procoagulante), que deriva en la aparición de múltiples episodios trombóticos, que van desde isquemia periférica (interrupción del flujo sanguíneo a las extremidades), el tromboembolismo pulmonar, ya mencionado, hasta la coagulación intravascular diseminada (CID). «Estas complicaciones fueron la causa de muerte en muchos de estos enfermos», lamentó.

Diagnóstico oportuno salva vidas
El diagnóstico tiene como base los análisis de laboratorio. La especialista mencionó importante checar los niveles de ferritina (forma de hierro que se almacena en el organismo), donde se observará una elevación o hiperferretinemía. «Es el mejor indicador de la presencia de esta respuesta inmune exagerada, ya que aumentará rápidamente», dijo. También se observa la elevación de la PCR (proteína C reactiva), un indicador de inflamación aguda, además de la elevación de los Dimeros D, proteínas que se liberan al destruirse algunos micro coágulos, como sistema de defensa del endotelio; es decir, es una función antitrombótica: «Esta es la forma de realizar el diagnóstico con oportunidad para evitar desenlaces fatales», destacó la especialista.

Opciones de tratamiento
Páez mencionó que el tratamiento debe ser individualizado a cada caso: «La utilización de fármacos antivirales análogos de los nucleótidos, como el Remdesivir o anticuerpos monoclonales anti-IL-6, como el Tocilizumab, se dificulta por el elevado costo y la falta de disponibilidad. Conociendo las características de los medicamentos esenciales de la OMS, se ha propuesto usar fármacos eficaces, seguros, disponibles y lo más económico posible», declaró, y añadió que para prevenir la trombosis se utilizan heparinas de bajo peso molecular cuando el paciente tiene datos claros de COVID-19 y factores de riesgo trombóticos asociados a la enfermedad, y aspirina como antiagregante plaquetario de elección.

Tratamiento en otras afectaciones
«Imaginemos que trombos de mayor tamaño obstruyen la circulación, pero ahora en el músculo cardíaco, esto llevará a la falla de la bomba más importante, provocando infartos a los territorios musculares afectados del corazón y la muerte de estos tejidos en el transcurso de horas», enfatizó la hematóloga.

En este caso, el tratamiento de los ataques al corazón corresponde al médico cardiólogo, que en conocimiento de la doctora podría brindar terapia trombolítica o revascularización mediante cateterismo cardiaco: «Cuando la trombosis ocurre en territorio cerebral, compete al médico neurólogo. Así que cada territorio debe atenderse por cada especialista o subespecialista correspondiente», dijo la doctora Páez.

Personas con mayor susceptibilidad
De acuerdo con la experta en hematología, las personas que tienen mayor riesgo de padecer fenómenos trombóticos asociados a neumonía por COVID-19 son quienes tienen una edad mayor o igual a 60 años, los diabéticos, quienes tienen enfermedad cardiovascular, por ejemplo, hipertensión o falla cardiaca.

La enfermedad renal crónica es otro factor de riesgo, así como padecer enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); enfermedades estructurales del pulmón, por ejemplo fibrosis quística; y las personas inmunocomprometidas, que son quienes viven con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), quimioterapia, trasplantes, etcétera.

Sangre tipo A y riesgos
La doctora ahondó en que además de esas susceptibilidades, personas con grupo sanguíneo A parecían tener una mayor gravedad en el colapso pulmonar, según investigadores alemanes y españoles que citó, que publicaron lo siguiente: «Las personas con sangre grupo A parecen tener un riesgo particularmente alto de sufrir una evolución grave. En Alemania, un 43 por ciento de la población tiene ese grupo sanguíneo. En ese segmento, el riesgo de necesitar oxígeno o respiración mecánica en caso de enfermar de COVID-19 podría duplicar al de las personas con grupo 0».

Es decir, el riesgo es el doble que en el tipo de sangre 0, quienes podrían sentirse afortunadas en ese aspecto. Aunque no están libres del contagio por coronavirus, la probabilidad de evolución grave en ellas es menor.

Para tener una perspectiva mejor, Páez mencionó que el estudio destacó que el grupo sanguíneo 0 es el del 41 por ciento de la población alemana, y este tiene además otras características especiales: quienes lo poseen son donantes universales.

En la población de estudio, los grupos sanguíneos B y AB correspondieron a un 11 y un 5 por ciento de la población, respectivamente. No son tan frecuentes, pero estarían en una posición intermedia en lo que respecta al riesgo de padecer COVID-19 de forma grave.

Otras complicaciones
En relación con complicaciones hematológicas asociadas a COVID-19, la doctora ha tenido la oportunidad de atender pacientes en el Instituto Mexicano del Seguro Social que desarrollan púrpura trombocitopenica inmune asociada a coronavirus, en la cual el sistema inmunitario del paciente destruye sus plaquetas: «En el caso de nuestro paciente, mejoró con manejo a base de esteroides (medicamento antiinflamatorio) con muy buena respuesta», dijo.

Comentando también que en caso de presentarse anemia (falta de hierro) y leucopenia (baja en los glóbulos blancos) asociada a la virosis, esta se resolvía con tratamiento médico para atacar el virus.

Recomendaciones
Para aminorar los efectos colaterales de la COVID-19, Páez destacó que si se tienen síntomas, se debe acudir al médico para realizar el diagnóstico oportuno, y para evitar la propagación del virus seguir atendiendo las indicaciones de la Secretaría de Salud del estado: «No porque se haya terminado el confinamiento en casa significa que puede deambular libremente, sin mantener la sana distancia; debe preservar el uso de cubrebocas, porque la pandemia continúa».

Finalmente, añadió que es importante evitar reuniones sociales y realizar lavado continuo de manos, pues es una forma de cuidar de los mayores y apoyar al personal de Salud que expone su vida diariamente».

Hemostasia y coagulación
La coagulación de la sangre es un proceso dinámico y complejo en el que participan numerosas proteínas del plasma sanguíneo conocidas como factores y cofactores de la coagulación.

La coagulación ocurre por la interacción de estos factores. La hemostasia se refiere al conjunto de interacciones entre todos los componentes de la sangre, con los de las paredes vasculares, con el fin de impedir la fuga de la sangre.

El proceso hemostático son fenómenos consecutivos que se superponen: vasoconstricción localizada, adhesión de las plaquetas al subendotelio, formación del tapón plaquetario, reforzamiento de este a través del depósito de la fibrina (proteína de la coagulación), activación de mecanismos inhibitorios de regulación y, finalmente, degradación del coágulo.

El sistema hemostático permite al organismo tapar una lesión en un vaso, mantener la sangre en su estado fluido, remover el coágulo y restaurar el vaso dañado. (Fuente: Sistema de coagulación).

Riesgo de formar coágulos: Los pacientes infectados con COVID-19, ya sea hospitalizados o ambulatorios, tienen un alto riesgo de tromboembolismo venoso (Terpos, 2020).
No automedicarse: Los doctores han hecho el llamado en México a no automedicarse.
Al presentar síntomas de COVID-19, consulte a un médico.
36 por ciento de los pacientes ingresados en el hospital de Wuhan, China, al área de cuidados intensivos por COVID-19, mostró disminución de plaquetas o trombocitopenía en los exámenes sanguíneos (Terpos, 2020).